Formulir Permohonan Informasi Publik

Alamat
Kota/Kabupaten *
Kode Pos *
Nomor Telepon *
Email *
Upload Kartu Identitas Pemohon
( KTP / SIM / Passport / Identitas Lainnya ) file yang diupload berupa : JPG / PNG / PDF dengan ukuran maksimal file adalah 10 MB)
Informasi Yang Diminta *
Tujuan Permohonan Informasi *
Cara Memperoleh Informasi * Melihat / Membaca / Mendengarkan / MencatatMendapatkan Salinan Informasi (Hard Copy / Soft Copy)
Cara Memperoleh Salinan Informasi * Mengambil Langsung
Pernyataan Kebenaran Data * Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan seluruh data yang saya isikan di atas adalah benar adanya.